דיני עבודה

 

טיפול בפיטורים שלא לפי החוק ובמקרים בהם נפגעות זכויות העובד

התמודדות משפטית עם אירוע סיעודי במשפחה

מני פאר, הבדרן ומנחה התכניות הידוע משנות ה-90, אמר פעם בפני קהל של סוכני ביטוח חיים באילת כי הוא שמח מאוד להופיע בפניהם. לדבריו, זו הייתה הזדמנות פז עבורו לקבל תשלום מסוכני ביטוח חיים, בעודו בחיים. הקהל נהנה מהבדיחה ולא העיר לו שמעבר לביטוח ריסק אותו משלמים במקרה מוות, קיים גם ביטוח סיעודי לו זכאי המבוטח במקרה בו נפגע כתוצאה מתאונה או מחלה.


בהמשך אספר אודות מקרה סיעודי בו חברת הביטוח מאנה לשלם את תשלומי הביטוח הסיעודי ללקוח שלי אשר עבר אירוע מוחי קשה, ולאחר מאבק משפטי קצר באופן יחסי, הושגה פשרה, וחברת הביטוח נאלצה לשלם את תשלומי הסיעוד במלואם.


אירוח מוחי, הוא אחד המקרים השכיחים בהם הופך אדם לסיעודי וגורם לו למשפחתו להתמודד עם מציאות קשה ומורכבת. ביחד עם הטראומה לאדם ולמשפחתו, נוצרות לפתע הוצאות כספיות כבדות אותן אמור הביטוח הסיעודי לכסות.


הבעיה מתחילה כאשר חברת הביטוח או הביטוח הלאומי מנסים להתנער ממחויבותם בתשלומי הביטוח. לכם ברור כי האבא, הדודה או הסבא לא יכולים לטפל בעצמם ונדרשת עזרה של עובד סיעודי במשרה מליאה. לחברות הביטוח זה לא ברור והן נוטות בד"כ לדחות את התביעה הסיעודית. חוסר הידע בנושא או העדר היכולת של המשפחה להתמודד מול חברת ביטוח גדולה בעלת סוללה של עורכי דין, מביא לעיתים רבות לויתור על התביעה או גרירתה על פני תקופה ארוכה, לעיתים ארוכה מידי.


מקרה הביטוח בביטוח סיעודי מוגדר בדרך כלל כאי יכולתו של המבוטח לבצע פעולות יומיומיות חיוניות והפוליסות הקיימות מגדירות באופן שונה (אם בכלל) את הפעולות היומיומיות, וכן את מקרה הביטוח. מבוטח זכאי לקבלת הביטוח הסיעודי כאשר אינו יכול לבצע בעצמו חלק מהותי של 3 מתוך 6 הפעולות הבאות:

  1. לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו/או לקום מכיסא, כולל ביצוע פעולה זו מכיסא גלגלים ו/או ממיטה.

  2. להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ו/או לפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו/או להרכיב חגורה רפואית ו/או גפה מלאכותית.

  3. להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.

  4. לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.

  5. לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן.

  6. ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום.


כמו כן, "תשישות נפש", המוגדת על ידי רופא מומחה בתחום, הגוררת פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה, יכולה להוות סיבה מספקת לתשלומי הביטוח הסיעודי. מידע נוסף ניתן לקרא בחוזר שהפיק המפקח על הביטוח בנושא "הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי".


ובחזרה למקרה של הלקוח שלי אשר היה מבוטח בביטוח סיעודי במשך שנים רבות. הוא לא היה מסוגל ללכת בעצמו והיה מוגבל בחלק מהפעילויות האחרות. חברת הביטוח מאנה לשלם את התביעה בטענה כי לא קיימת מגבלה מליאה בשלשה מבין ששת הקריטריונים. ניסיוני בתחום לימד אותי כי המאבק המשפטי לא יהיה פשוט אולם ברור היה לי כי מדובר באדם סיעודי בכל קנה מידה ושעל חברת הביטוח לשלם את תשלומי הסיעוד שיכסו את הוצאות העובד הסיעודי, טיפולי הפיזיותרפיה, וטיפולים רבים נוספים.


קיימים תקדימים משפטיים בהם חברת הביטוח נאלצה לשלם תשלומי ביטוח סיעודי למבוטח למרות שסירבה לעשות כך מלכתחילה, וגם המקרה הנדון בו טיפלתי באופן אישי הפך לתקדים משפטי.


בהתמודדות עם תביעות סיעוד אשר לא מאושרות על ידי חברת הביטוח או הביטוח הלאומי, חשוב להסתמך על תקדימים משפטיים עם דמיון למקרה של בן משפחתכם וחשוב כמובן להכיר את ענף הביטוח הסיעודי לפני ולפנים, בכדי להתמודד כראוי מול סוללת עורכי הדין שמציבה חברת הביטוח או הגופים הממשלתיים.


אז אם חלילה, אדם היקר לכם הפך לסיעודי וחברת הביטוח או הביטוח הלאומי מסרבים להכיר בכך, אשמח לענות על שאלות נוספות ולסייע בפניה באמצעות האתר או בדואר האלקטרוני.


Featured Posts
בקרוב יהיו כאן פוסטים ששווה לחכות להם!
שווה להמשיך ולעקוב...
Recent Posts
Archive
Search By Tags
No tags yet.
Follow Us
  • Facebook Basic Square
  • Twitter Basic Square
  • Google+ Basic Square

© 2023 by Knoll & Walters LLP. Proudly created with Wix.com

  • LinkedIn Social Icon
  • Twitter Social Icon
  • Google+ Social Icon
This site was designed with the
.com
website builder. Create your website today.
Start Now